Атеросклероз

Атеросклероз – хроническое заболевание преимущественно артерий эластического (аорта, её ветви) или мышечно–эластического типа (церебральные, коронарные и др.), которое характеризуется отложением и накоплением в интиме плазменных атерогенных (ЛПНП, ЛПОНП) липопротеидов с разрастанием соединительной ткани и образованием фиброзных бляшек.

Основные факторы риска:

1. 
   Управляемые:
   

- дисплипидемия;

- курение;

- АГ;

- избыточная масса тела (ожирение);

- гиперкоагулянтная активность крови (не обусловленная генетически);

- гиподинамия.

1. 
   Неуправляемые:
   

- метаболический синдром (абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия);

- злоупотребление алкоголем;

- СД;

- наследственность;

- пол и возраст (мужчины заболевают чаще и на 10 лет раньше, чем женщины. После наступления менопаузы частота развития атеросклероза и ИБС у женщин сравнивается с частотой у мужчин. Позднее развитие атеросклероза у женщин -защитный эффект эстрогенов);

- стресс.

^ Клиническая картина

Многообразна и зависит, конечно, от локализации пораженных артерий, степени поражения и количества вовлеченных в патологический процесс артерий.

^ Атеросклероз коронарных артерий - проявляется различными формами ишемической болезни сердца.

Атеросклероз аорты.

Атеросклероз грудного отдела аорты - нередко приводит к развитию расслаивающей аневризмы аорты (это локальное мешковидное выбухание стенки аорты или диффузное расширение всей аорты более, чем в 2 раза по сравнению с нормой) с возможным ее разрывом. У больного может наблюдаться аорталгия — давящая или жгучая боль за грудиной, иррадирующая в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота. При физическом и эмоциональном напряжении боль усиливается. Боль обычно постоянная, может продолжаться часами, сутками, периодически то усиливаясь, то ослабевая, нередко сочетается с ощущением онемения или «ползания мурашек» по рукам.

^ При значительном расширении грудной аорты могут появиться затруднения глотания вследствие сдавления пищевода, охриплость голоса (сдавление возвратного нерва), анизокория (зрачки различного диаметра: 1- сужен, 2 - расширен).

^ При поражении дуги аорты могут быть жалобы на головокружение, обмороки, при резком повороте головы возможны эпилептиформные судороги, преходящие парезы.

^ При перкуссии: увеличение ширины сосудистого пучка во втором межреберье (в норме 4—6 см).

Объективно: ретростернальная пульсация (видна на глаз или определяется пальпаторно) и значительно реже — пульсации во втором межреберье справа от грудины.

Аускультативно: изменение тембра II тона над аортой - металлический оттенок (за счет обызвествления клапана аорты). Систолический шум во II межреберье справа от грудины (усиливается, когда больной поднимает руки).

Повышение систолического и пульсового артериального давления; асимметрия пульса и артериального давления на руках.

^ Атеросклероз брюшной аорты боли в животе разные по характеру, нарушения внутренних органов. При поражении бифуркации аорты:

- перемежающаяся хромота, похолодание, онемение, бледность ног, выпадение волос и нарушение роста ногтей на ногах;

- атрофия мускулатуры бедер и голеней;

- импотенция (развивается у 30—50% мужчин);

- снижение кожной температуры (ноги холодные); отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной, нередко бедренной артерии;

- появление язв и некрозов в области пальцев и стоп;

- отсутствие пульсации аорты на уровне пупка;

- систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе, походу подвздошной артерии с одной или обеих сторон и над брюшной аортой;

-невозможность определить артериальное давление на нижних конечностях аускультативным методом.

^ Атеросклероз мезентериальных артерий - боли в верхней части живота на высоте пищеварения, метеоризм, запор, понос, отрыжка. Боли купируются нитроглицерином. Систолический шум в эпигастрии. При длительном течении наступает обезвоживание, истощение, снижение тургора кожи. Осложнение: тромбоз сосуда и гангрена кишечника.

^ Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей:

- слабость в ногах, повышенная утомляемость при ходьбе;

- ощущение постоянной зябкости ног, онемение, ощущение ползания мурашек по ногам;

-синдром перемежающейся хромоты (боли в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе и заставляющие больного остановиться, после чего боли проходят);

- бледность, похолодание ног, трофические нарушения кожи в области стоп, голеней (образование трофических язв, гангрены);

- резкое ослабление или отсутствие пульса;

- нарушение кровотока в магистральных артериях ног.

^ Атеросклероз церебральных артерий

больных беспокоят головокружение, головная боль, шум в голове, ощущение звона в ушах, резкое снижение памяти (плохая память на недавние события и хорошая — на события давних лет), нарушение сна. У больных значительно меняется характер, они становятся скупыми, мелочными, скаредными, раздражительными, плаксивыми, придирчивыми, неряшливыми, неопрятными. Значительно изменяется внешний вид больных: лицо становится маловыразительным, амимичным, взгляд — тусклым, появляется шаркающая походка. Церебральный атеросклероз может осложниться развитием тромбоза или ишемического инсульта – просвет мозговых артерий значительно закрыт бляшкой. Стенки сосудов становятся непрочными и под воздействием давления крови разрываются, тогда возникает геморрагический инсульт. Симптоматика инсульта: нарушение речи, глотания, проявление парезов и параличей. Поражение жизненно важных отделов мозга может привести к летальному исходу.

^ Атеросклероз почечных артерий развивается симптоматическая гипертензия. Осложнение – тромбоз почечных артерий: появляются боли в животе и пояснице, в моче: белок, Эr, L.

Диагностика

I. Лабораторные данные:

1. Общий анализ крови и мочи без изменений.

2. ^ Биохимический анализ крови: увеличение количества общего холестерина сыворотки крови, триглицеридов, холестерина ЛПНП и ЛПОНП, коэффициента атерогенности и снижение холестерина ЛПВП (липопротеинов высокой плотности), определение - трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы, общего белка, белковых фракций, мочевины, глюкозы.

3. ^ ИИ (иммунологическое исследование): уровень липопротеина (а) повышен. Это является важным маркером развития атеросклероза и ИБС.

4. Коагулограмма: наклонность к гиперкоагуляции (подсчет количества тромбоцитов в периферической крови, определение агрегации тромбоцитов).

^ II. Инструментальные методы:

1. Рентгенологическое исследование сердца и аорты: уплотнение, удлинение, расширение дуги, грудного и брюшного отделов аорты.

- Ангиография периферических артерий – сужение просвета артерий.

2. Ультразвуковое исследование сердца и аорты.

3. ^ Электронно-лучевая томография: можно получить трехмерное изображение сердца, а также оценить содержание кальция в коронарных артериях, сделать заключение о выраженности атеросклеротического процесса в них и о локализации атеросклеротических бляшек.

4. Определение индекса Кетле, окружности талии, при наличии избыточной массы тела, тест на толерантность к глюкозе.

5. ЭКГ, измерение артериального давления.

6. Исследование сосудов глазного дна (офтальмоскопия).

^ Принципы лечения:

I. Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни.

II. Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая диета) и нормализация массы тела. ^ Гипохолестеринемическая диета: мясо птицы, нежирная рыба, нежирные молочные продукты, растительное масло, грецкие орехи, свежие овощи, фрукты, хлеб грубого помола, каши. Ограничить: содержание жиров животного происхождения (жирного мяса, сала, субпродуктов, сметаны, сливок, яиц) и попаренной соли (до 3-5 г в сутки).

III.^ Медикаментозное лечение назначается, когда строгая гипохолестеринемическая диета, физические нагрузки и нормализация массы тела на протяжении 6 месяцев не приводят к снижению уровня холестерина в крови до 5,2 ммоль/л.

1.^ Анионообменные смолы или секвестранты желчных кислот: холестиромин, колестипол. (Эти препараты, являясь анионообменными смолами, связываются в кишечнике с желчными кислотами, образуя с ними комплексы. Вследствие этого затрудняется обратное всасывание желчных кислот и увеличивается выведение

их из организма с каловыми массами).

2. ^ Средства, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике: полиспонин (диаспонин), трибуспонин, гуарем. (Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике, уменьшают всасывание холестерина в кровь и тем самым снижают уровень холестерина в крови).

3. ^ Никотиновая кислота (ниацин) и ее производные: никотиновая кислота, эндурацин (пролонгированная форма никотиновой кислоты).

Уменьшает образование в печени ЛПОНП, снижает содержание в крови ТГ, увеличивает размер ЛПНП, повышает уровень холестерина ЛПВП.

4. Пробукол (фенбутол, лорелко). Снижает содержание в крови холестерина, холестерина ЛПНП.

5. Фибраты или производные фибровой кислоты: гемфиброзил (лопид, гевилон), фенофибрат (липантил), безафибрат (безалип), клофибрат (атромид, мисклерон). Снижают уровень холестерина ЛПНП.

6. Статины: ловастатин (мевакор), симвастатин (зокор), правастатин, флувастатин (лескол), аторвастатин.

Блокируют активность фермента (ГМГ-КоА-редуктаза), что приводит к уменьшению образования холестерина; снижают синтез холестерина в гепатоцитах; увеличивают число рецепторов к ЛПНП.

IV. Фитотерапия: смесь равных частей свежего сока репчатого лука и меда (при отсутствии противопоказаний) принимать по 1 чайной ложке 3-4 раза в день за 15 мин до еды; спиртовую вытяжку из репчатого лука — аллилчеп; порошок морской капусты по 1/2чайной ложки на ночь (запивают водой).

Фитотерапия проводится в течение 2месяцев, затем делается перерыв на 1-1.5 месяца, после чего курсы снова неоднократно повторяются.

V. ^ Эфферентная терапия:

- энтеросорбция (применение сорбентов внутрь, на них в кишечнике осаждается как экзогенный, так и синтезировавшийся в энтероцитах холестерин и выводится из организма);

- гемосорбция (очищение крови путем пропускания ее через активированные угли (сорбенты);

- ЛПНП-аферез (удаление из крови ЛПНП).

VI. Гепатотропная терапия (улучшение функциональной способности печени): эссенциале, липостабил, поливитаминные комплексы, коферментные препараты (кокарбоксилаза, липоевая кислота, пиридоксальфосфат, флавинат, кобамамид).

VII. Санаторно-курортное лечение: климат, морской воздух, лечебное питание, минеральные воды, фитотерапия, морские купания, терренкуры, физиолечение, бальнеотерапия, ЛФК.