Облитерирующий эндартериит — воспаление внутренних оболочек артерий, чаще — нижних конечностей, проявляющееся сужением просвета артерий, тромбозом и нарушениями периферического кровообращения вплоть до развития ишемического некроза. Заболевание возникает преимущественно в возрасте 20–40 лет, но может наблюдаться в 15–16 лет, а также в пожилом возрасте. Болеют почти исключительно мужчины. Процесс локализуется в основном в дистальных артериях стопы и голени. Поражение, как правило, симметричное.
Этиология. Существуют различные теории: аллергическая, нервная, эндокринная, гормональная.
Факторы риска • Гиперчувствительность к никотину (однако среди больных есть и некурящие). Прекращение курения — необходимое условие лечения • Длительное повторное охлаждение, особенно при высокой влажности.
Патогенез • Изменения гемодинамики в результате постепенного сужения и облитерации просвета средних и крупных артерий. Характерны разрастания внутренней оболочки артерий и последующий тромбоз • Чаще поражение распространяется в проксимальном направлении. Тромбоз нередко возникает и в венах, сопровождающих артерию (болезнь Бюргера) • Нервные стволы поражаются вторичным ишемическим невритом. Вокруг сосудов образуются плотные рубцы. Протяжённость облитерированных участков может значительно варьировать (от 2 до 20 см). В обход места окклюзии развиваются коллатеральные пути. Возможен спазм магистральных и коллатеральных сосудов.
Классификация хронической ишемии нижних конечностей основана на выраженности болевого синдрома • Стадия I — боль в икроножных мышцах появляется при спокойной ходьбе на дистанцию 1 км • IIА — пациент до появления болей может пройти более 200 м • IIБ — пациент до появления болей может пройти менее 200 м обычным шагом • III — боли возникают в покое и при ходьбе до 25 м • IV — появляются язвенно - некротические изменения нижних конечностей.
Клиническая картина • Перемежающаяся хромота (наиболее частый симптом). Возможны возникновение болей в покое и некроз тканей с появлением незаживающих язв • Отсутствие пульсации на магистральных артериях нижних конечностей • Другие симптомы: выпадение волос, изменение ногтевых пластинок, атрофия мышц поражённой ноги, побледнение кожи нижней конечности в поднятом состоянии и застойная гиперемия в опущенном положении.
Оперативное лечение • Показания к операции: боли в покое и язвенно - некротическая стадия ишемии нижних конечностей, а также выраженная перемежающаяся хромота при IIБ степени • Противопоказания к операции: ИМ давностью менее 3 мес, недостаточность кровообращения III степени, выраженная лёгочная недостаточность, почечно - печёночная недостаточность. Возраст больного не может служить противопоказанием • Реконструктивные операции на сосудах (например, шунтирование) при облитерирующем эндартериите применяют относительно редко. Чаще выполняют поясничную симпатэктомию, иногда регионарную периартериальную симпатэктомию. При развитии гангрены показана ампутация меньшего или большего сегмента конечности (зависит от уровня полной окклюзии сосудов).
• Лекарственная терапия •• Cпазмолитические средства (папаверина гидрохлорид, дротаверин, бенциклан, андекалин, пентоксифиллин) •• Ганглиоблокаторы (димеколония йодид, гексаметония бензосульфонат) •• Антиагреганты (например, дипиридамол) •• Никотиновая кислота •• Витамины группы В, витамин Е, аскорбиновая кислота •• Антигистаминные средства (прометазин, хлоропирамин, клемастин).
• При стадиях III и IV ишемии конечности применяется ПгЕ1 (алпростадил), дающий шанс избежать ампутации. Инфузия алпростадила ведет к усилению кровотока через расслабление тонуса артериол и сфинктеров прекапилляров, улучшению микроциркуляции за счёт повышенной гибкости эритроцитов, торможению агрегации тромбоцитов и активации нейтрофилов, растворению кровяных сгустков (усиление фибринолитической активности), улучшению доставки и утилизации кислорода и глюкозы к ишемизированной ткани. Препарат применяется внутриартериально или в/в по 1–2 ампуле в сутки; продолжительность курса 3–4 нед.
• Физиотерапия (диадинамические токи, диатермия поясничной области, баротерапия, бальнеотерапия).
Прогноз при отсутствии лечения неблагоприятен. Через несколько лет после появления первых признаков ишемии нижних конечностей больные подлежат хирургическому лечению — ампутации конечности. Комплексное лечение часто замедляет, но не исключает дальнейшего прогрессирования патологического процесса.
