Просмотров: 5262

Ишемия ног — недостаточности притока крови при болезни артерий — начинается с болей в голени при ходьбе, которая после остановки тотчас прекращается...

Распознавание ишемии ног — недостаточности притока крови, вследствие облитерирующего заболевания магистральных артерий, — в начальный период заключается в выявлении болей в мышцах пораженной голени при ходьбе, но быстро прекращающихся тотчас после остановки. Это главная жалоба называется симптомом перемежающейся хромоты. В поздних стадиях ишемии неизбежны язвы или гангрены, сопровождающиеся значительными болями в покое.

Поражение артерий нижних конечностей является драматическим заболеванием, так как обездвиживает и обезноживает пациентов.

Объективизировать диагноз облитерирующего поражения магистральных артерий и уточнить локализацию поражения позволяет ультразвуковое исследование. Косвенную информацию о поражении артерий дает ультразвуковая допплерография, позволяющая измерить давление в артериях на уровне бедра и голени (в норме АД на ногах на 20 мм рт.ст выше, чем на руках). Выявление градиента давлений указывает на нарушение просвета артерий в данном сегменте конечности.

Прямую информацию об облитерирующем заболевании артерий предоставляют ультразвуковое дуплексное исследование и рентгеноконтрастная ангиография. Первое более предпочтительно («золотой стандарт»), так как нетравматично и позволяет получить детальные данные, как о строении стенки сосуда, так и о находящейся в ней атеросклеротических бляшках. Оцениваются линейная и объемная скорости кровотока, индекс сопротивления и др. Рентгеноконтрастная ангиография применяется при планировании хирургического вмешательства.

Известны три заболевания, ведущих к облитерации просвета артерий конечностей: 1) атеросклероз, 2) аортоартериит и 3) эндартериит.

При облитерирующем атеросклерозе достаточно рано страдает внутренний слой — интима артерии — слой, непосредственно соприкасающийся с кровью. В первую очередь повреждаются аорта и крупные артерии, преимущественно в зоне отхождения притоков или их бифуркаций.

Облитерирующий атеросклероз сегодня процветает. Он демонстрирует наглядно, как образ жизни (преобладание жирной пищи, курение) закономерно вызывают болезнь. По тяжести облитерирующий атеросклероз сравним с отдельными формами злокачественной онкологией, протекает также тяжело и ведет к смерти.

Основных причин три: 1) курение, 2) чрезмерное употребление животных продуктов и 3)гиподинамия. Особенно опасно первое. Никотин блокирует восстановление эндотелия и неотвратимо провоцирует закупорку артерий. Получается что человек, сам сознательно «прокуривает» свои артерии, обрекая себя на инфаркт, инсульт и, конечно же, ампутацию ног. Сам себе оказывается злейшим врагом. В последние десятилетия отмечается омоложение атеросклероза. В связи с катастрофическим распространением среди женщин привычки курения, наблюдающейся в последнее десятилетие, следует прогнозировать в ближайшие десятилетия рост атеросклероза и у женщин, рано постаревших и безногих.

Вследствие быстрого разрушения бляшкой интимы возможно не только сужение просвета артерий, но и возникновение специфических для атеросклероза осложнений: артериального тромбоза и тромбэмболии, ложной и расслаивающейся аневризм аорты с последующим возможным ее разрывом.

Для облитерирующего аортоартериита (болезнь Такаяси) характерно преимущественное поражение наружного слоя артерий, происходящее по типу хронического неспецифического воспаления. В результате сужение просвета сосудов носит более распространенный характер. Страдает аорта (чаще ее грудной отдел) и крупные артерии (чаще плечеголовные артерии) преимущественно у молодых женщин, ранее перенесших острый аортит.

Облитерирующий эндартериит (болезнь Винивартера-Бюргера, тромбангиит) возникает у мужчин молодого возраста, длительно и много курящих, жизнь и трудовая деятельность которых связана с частыми переохлаждениями. Процесс у таких пациентов локализуется в магистральных артериях среднего и мелкого калибра. Чаще это артерии голени и подколенная артерии. Морфологические изменения происходят преимущественно в мышечном слое (по типу миослероза) и носят распространенный характер. Имеет место волнообразный характер течения болезни, когда периоды обострения сменяют периоды ремиссии. Абсолютно доказанным научным фактом является связь развития облитерирующих заболеваний артерий с курением табака. Вероятность их развития и стаж курильщика соотносятся друг с другом в геометрической прогрессии. Это обусловлено тем, что никотин блокирует самообновление эндотелия и стимулирует развитие тромботических процессов.

Выделяют два варианта локализации облитерирующего процесса в магистральных артериях нижних конечностей: центральный с локализацией в брюшной аорте и подвздошно-бедренном сегменте (синдром Лериша) и периферичный — с поражением подколенных и берцовых артерий. Первый преимущественно вызывается атеросклерозом, реже — аортоартериитом, второй — эндартериитом.

Заболевания экстрамозговых артерий ведут к ишемическому поражению мозга и развитию мозговых инсультов. Чаще поражение артерий бывает сегментарным (бифуркация сонной артерии и начальный сегмент внутренней сонной, а периферические отделы остаются проходимыми). Основной причиной страдания является атеросклероз, реже — неспецифический аортоартериит. На третьем месте по частоте стоит экстравазальная компрессия позвоночной артерии за счет сдавления ее передней лестничной мышцей или сужения в костном канале.

При окклюзии центрального сегмента подключичной артерии развивается своеобразное поражение — синдром обкрадывания. Он заключается в том, что из-за возникающего низкого давления в периферической части стенозированной подключичной артерии кровь по ней меняет направление на противоположное, оттекая от головного мозга и вызывая его ишемию. При этом усугубление ишемии мозга и появление клинических симптомов (например, потеря сознания) происходит в момент физической работы соответствующей рукой.

Проявления поражения экстракраниальных артерий может включать симптомы ишемии мозга, глаз и верхних конечностей.

Ишемия верхней конечности проявляется ее похолоданием, слабостью и быстрой утомляемостью, а также болями в руках. Поражение глаз заключается в выпадении полей зрения, двоением.

Выявление облитерирующего заболевания любой локализации является основанием для проведения продолженной, часто пожизненной сосудистой терапии. Начать нужно с того, что немедленно бросить курить. Это очень важно, так как принятое любое самое хорошее, современное лекарство (а сегодня они, слава Богу, появились) тут же уничтожается. Нельзя лечить курящего пациента. Это выброшенные деньги, время и пустые надежды!

Во-вторых, изменить свой рацион питания: существенно уменьшить животные продукты (мясо, молочные), насыщать организм овощами и фруктами.

Далее, медикаментозная терапия должна продолжаться практически непрерывно пожизненно и в комплексе. Несомненно, что краткосрочные курсы по неделе 2 раза в год, даже в условиях стационара дают крайне мало. Лечение должно проводиться современными эффективными препаратами, которые способны остановить процесс и переломить ход заболевания у многих пациентов. Обязательным является дозированная ходьба.

Хирургическое лечение применяется при выраженных стадиях. Однако оно выполнимо и эффективно лишь при поражении непосредственно аорты и относительно крупных артерий и заключается в искусственном протезировании или шунтировании пораженных артерий. Чем локальнее поражение, тем лучше результаты хирургического лечения. Проводятся такие вмешательства как двух- и одностороннее аорто-бедреннное шунтирование и протезирование, бедренно-подколенное шунтирование, подколенно-берцовое шунтирование. Чем больше диаметр оперируемого сосуда и выше скорость кровотока, тем лучше результат и меньше вероятность тромбоза зоны анастомозов. Малоинвазивным вариантом хирургического лечения облитерирующих заболеваний при различных локализациях небольшого по протяженности поражения является проведение внутрисосудистых вмешательств под рентгеновским наведением: установка стентов, эндоваскулярная баллонная дилятация.

При облитерирующем эндартериите положительный эффект может быть получен при проведении поясничной симпатэктомии.